2020년8월달라진건강보험똑똑하게알아보기!

정부에서는 7월24일 제13차 건강보험 심의위원회 개최하여 건강보험의 적용범위를 대폭 확대 실시하기로 했다. 건강보험 심의위원회는 우리가 활용하고 있는 건강보험과 관련된 제도를 결정하는 회의체라고 할 수 있다.  

1. 눈·초음파검사 및 안과분야 질환 항목: 

2020년9월부터 건강보험 급여화가 추진될 것 같아요.눈질환이 의심되는 경우나 백내장과 녹내장 수술전에 실시하던 눈 초음파 등의 검사비용이 절반으로 줄어든다고 하는 소식이 전해지네요. 초음파를 이용한 안구,안와검사.백내장 수술시 삽입하게 되는 인공수정체의 도수를 결정하기 위한 계측검사와 녹내장 진단 및 치료시에 각막두께를 측정하는 초음파 각막두께 측정검사 등에 대한 건강보험 적용범위가 전면적으로 확대되었다는 사실. 이와같은 검사들은 망막질환이나 녹내장 등을 진단하고 치료방법을 결정하거나 백내장 수술을 하기 위해서는 필수적인 검사이지만  4대중증질환 환자들에게만 보험이 적용되었고 그 외에는 환자가 검사비 전액을  부담해야하여 의료기관 별로 가격이 달라서 부담이 큰 분야로 알려져 있습니다. 여기에서 잠깐, 안구는 눈안에 공모양으로 박혀있는 기관으로 시각정보를 수집하여 뇌로 전달하는 역할을 맡고 있으며 안와는 머리뼈 속 안구가 들어있는 공간을 말하며 뼈로 둘러싸여 눈 주위 근육, 혈관, 신경 등이 위치하고 있습니다.  

그러나 9월1일부터 건강보험 적용범위가 확대되어 안구나 안와에 질환이 있거나 질환이 의심되는 경우 초음파 검사에 건강보험을 1회적용되어지고 고위험군 질환자에게는 질환검사를 추가1회인정하며 그 외에 경과 관찰이 필요한 경우에도 건강보험을 적용하여 본인부담률 80%로 되는데 여기에서 고위험질환자라 함은 급성후유리체박리, 급성망막박리, 맥락막박리, 유리체출혈, 포도막염을 일컫습니다.

백내장 수술시 시행하는 계측검사는 건강보험을 1회적용하고 진료상 반드시 필요한 경우에는 1회 추가로 인정해요. 안구·안와검사는 평균 비급여 관행가격이 9만2000원∼12만8000원수준이며 본인부담이 외래기준 2만2700원(의원)∼4만5500원(상급,종합병원)수준으로 줄어들게 되니 경제적인 부담이 훨씬 가벼워지겠죠.

노인층에서 많이 발생하는 백내장 수술전 계측초음파검사의 비급여 관행가격이 의료기관종별로 보면 평균 7만5000원∼12만3000원 수준이며 앞으로 건강보험의 적용을 받게되면 본인부담은 외래기준 2만700원(의원)∼4만1600원(상급,종합병원)수준으로 감소되어진다고 보면 되어요. 또한 계측레이저검사의 평균 비급여 관행가격은 9만6000원수준으로 건강보험 적용시 본인부담은 외래기준 2만5600원(의원)   ∼5만1500원(상급,종합병원)수준으로 줄어들게 되어요.

그외 안과질환에 적용되는 인도시아닌안저혈관조영술,형광전안부혈관조영술, 인조안구체치료재료에 대해서 건강보험이 적용되어 환자부담이 대폭 완화될 것으로 보여요.이번 조치에 따라 연간 100만명에서 150만명이 혜택을 받을 것으로 전망이 예요. 인도시아닌안저혈관조형술은 맥락막 혈관의 순환상태를 확인하는 것으로 비급여 177,000원이며 본인부담은 3만4000원이 된다. 형광전안부혈관조영술은 전안부종양,각막이식 거부반응의 조기진단으로 본인부담은 1,370원이다. 인조안구체치료재료는 안구적출 후 안와삽입물인데 비급여 일때는 100만원에서 건강보험 적용을 받으면 본인부담 18만원(상급,종합병원 기준)이다.이번 조치에 따라 연간 약 100만 명에서 150만 명이 혜택을 받을 것으로 전망된다.

  보건복지부 김강립 차관은 “눈 초음파 검사는 고령화에 따라 어르신들께 빈번하게 발생하는 녹내장, 백내장 수술 등을 위해 필수적으로 시행되는 의료 행위로서, 건강보험 적용을 통해 많은 어르신들이 의료비 경감 혜택을 누릴 수 있을 것”이라고 밝혔다고해요.               

2. 류마티스·관절염 혈액조혈질환 진단검사에 대한 비급여의 급여화 추진이 시행될 것이며 적용시기는  2020년 9월경부터라고 보면 됩니다. 류마티스 관절염 조기진단을 위한 항C C P 항체검사,혈액조혈질환검사 3종에 대해 건강보험적용하게되며 건강보험 적용하기 전 류마티스 관절염 조기진단을 위한 항C C P 항체검사는 비급여로 4만6000원의 비용을 부담하였으나 건강보험적용으로 병원 외래기준일 경우 7,000원 내외의 비용만 부담하면 된다니 좋은 결과라 생각해요.류마티스 관절염 조기진단은 약 150만명이 혜택 볼 수 있을것으로 예상합니다. 

항 CCP 항체검사 건강보험적용  

항목	사용목적	급여여부	관행가		환자본인부담
항CCP항체IgG 의료행위	류마티스관절염조기진단	필수	4만6000원		7000원

※ 류마티스 관절염,혈액조혈진단 환자들의 정확한 진단에 도움이 될 것으로 기대될거예요.

혈액조혈관련 희귀질환의 진단을위한 검사 3종도 필수급여로 건강보험 적용. 글리세롤 융해시간 측정, C 1 불활성인자검사, ADAMTS-13활성도검사 등 3종이 건강보험 적용을 받게된다는 것이예요.

〈혈액조혈질환 진단검사 건강보험적용〉

항목	사용목적	급여여부	관행가	보험적용가격	환자본인부담
ADAMTS-13활성도검사(웨스턴블롯)의료행위	혈전성혈소판감소성.자반중질환감별진단검사	필수	10만7000원	7만4000원	7,000원
C1불활성인자(의료행위)	C1inhibitor결핍에의한유전성혈관부종을진단하는검사	필수	7만1000원	2만4000원	2,000원
글리세롤융해시간측정          (의료행위)	용혈빈혈이의심되는경우,지중해빈혈과이상혈색소증을감별진단하는검사	필수	5,000원	4,654원	465원

※이러한보험적용통해환자들의의료비본인부담이1/6∼1/35이하수준으로줄어드는효과와함께류마티스관절염.혈액조혈질환환자들의정확한진단에도움이될것으로기대하고있다.〈신약 등재 및 사용범위 확대〉

3. 첩약 건강보험적용 시범사업도 추진하고 있는데 그 적용시기는 2020년 10월  예정이라고 합니다. 첩약은 비급여로 본인부담이 높음에도 불구하고 시장규모는 꾸준히 상승하고 있어 한의치료법 중 첩약에 대한 건강보험 적용 요구도가 가장 높은것으로 조사되었고 이 자료의 출처는 한방의료이용 및 한약소비실태조사 일반국민 5.000명을 대상으로 한 2017년도 근거입니다. 환자맞춤형 한약이라는 첩약의 특성을 고려하여 시범사업 방안을 마련하여 시행할 예정이며 여기에서 첩약이란 여러 한약재를 섞어서 만든 당제 종류인데 적용대상질환은 건강보험에 가입되어 있는 외래환자가 안면신경마비,뇌혈관질환 후유증을 앓고 있는 만 65세이상,월경통질환 치료를 위해 사업참여 한의원에서 첩약을 처방받을 경우에 시범수가 적용을 받을 수 있다고 해요. 

시범기관으로는 규격품 한약재 사용, 조제내역공개 등 신청조건을 충족하는 한의원에서 진찰 처방후 첩약을 직접 조제하거나 약국이나 한약국에서 한의사의 처방전에 따라서 조제할 수 있다고 해요. 시범수가, 행위수가를 신설하였는데 한의학 진료의 고유특성을 고려하여 검사나 진단,처방복약,조제,탕전 등 행위 소요시간을 반영하여 신설하였고 약제비는 질환별 상환범위 내에서 실제 처방되어 사용한 약재의 실거래가를 지급할 예정이라고 합니다. 진찰비 포함 총 10만8760∼15만8800원 수준이며 10일분 20첩 기준이며 환자 1인당 연간 최대 10일까지 본인부담률 50%가 적용된다고 보면 실제로 5만1700원∼7만2700원의 치료용 첩약을 복용할 수 있게 된다는 것입니다. 급여범위 초과시에는 전액 환자가 부담해야하며 시범사업은 준비기간을 거쳐 10월 시행을 목표로 하고 있으며 자문단을 통해 주기적으로 상황을 점검하고 시범사업의 타당성 분석 및 첩약의 안정성이나 유효성을 모니터링하는 연구를 통해 첩약 건강보험 적용의 근거를 마련할 예정이라고 해요. 시행시기는 공고나 신청 등 준비 상황에 맞춰 변동될 가능성도 있습니다.- 이를 통해 국민에게 안전성·유효성이 한층 더 강화된 첩약을 제공하면서 치료비 부담은 낮추어, 한의약을 통한 국민 건강 증진에 더욱 기여할 수 있을 것으로 기대한다고 합니다.

4. 뇌기능기선 콜린알포세레이트 성분 의약품이 치매에만 건강보험 적용되며 적용시기는 2020년 8월경부터라고 해요. 콜린알포세레이트성분 의약품〈뇌대사개선제〉에 대한 급여 적정성 재평가에 따라 건강보험 급여기준이 조정된다고 합니다. 

콜린알포세레이트 의약품의 효능을 알아보면 다음과 같습니다

 첫번째.뇌혈관 결손에 의한 2차증상 및 변성 또는 퇴행 뇌기질성 정신증후군에 따른 기억력저하와 착란,집중력 감소 등이며 두번째는 감정 및 행동변화, 세번째.노인성 가성우울증 이라고 하는데 임상적 유용성에 대한 근거가 있는 치매관련질환 효능효과 첫번째인 치매질환 즉 뇌혈관 결손에 의한 2차증상 및 변성 또는 퇴행 뇌기질성 정신증후군에 따른 기억력저하와 착란,집중력 감소에 해당하는 치매질환만 건강보험급여 유지하고 근거가 부족한 두번째 감정 및 행동변화나 세번째에 해당하는 노인성 가성우울증은 선별급여로 전환하여 본인이 80%를 부담해야합니다. 콜린알포세레이트성분 의약품은 청구금액 증가율이 높으나 임상적 근거에 대해 사회적 논란이 있고 주요외국에서 건강기능식품으로 판매하고 있어 국회와 시민단체에서 의약품 오남용 및 건강보험급여 적정성에 대해 문제를 지속적으로 제기해 왔다고 합니다.

치매이외의 적응증에 대해서는 선별급여를 적용하되 임상적 유용성부족이나 대체약제의 존재등을 고려하여 본인부담률 80%를 적용한다고 해요. 이번 재평가 결과로 이 약을 복용하게 되는 노령환자들의 비용부담이 높아지게 되었다는 사실 알아두면 필요한 정보겠죠.

국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 다발성 경화증 치료제인 ‘마벤클라드(머크(주))’의 요양급여대상 여부에 대해 의결하였다.

이번 의결로 재발(再發) 이장성(弛張性) 다발성 경화증* 치료제의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.                       ※ 다발성경화증은 뇌·척수 등 중추신경계에 염증이 생겨 통증과 마비를 일으키고 반복된 재발로 비가역적인 신경 손상이 축적되어 장애가 남는 자가면역성 희귀질환

5. 다발성 경화증 치료제가 건강보험 적용이 2020년 8월부터 가능하다고 합니다. 다발성 경화증 치료제 "마벤클라드"에 대해 건강보험적용이 된다고 하는데 "마벤클라드"의 건강보험 적용이 되면 비급여시 1년투약비용이 제약사 선정기간 최초 신청가 기준으로 볼때 약 3,500만원에서 건강보험 적용에 따른 1년 투약비용 환자 부담이 약 250만원 수준으로 줄어들며 (산정특례상병으로 본인부담 10%적용)이로인해 환자의 치료비 부담이 상당히 줄일 수 있게 되었습니다.

 

한편 2018년 1월부터 “이전 백금기반 화학요법에 실패한 비소세포폐암”, “백금기반 화학요법제 치료에 실패한 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암” 치료시 건강보험이 적용되고 있는 면역항암제 ‘티쎈트릭주((주)한국로슈)’의 건강보험 사용범위 확대(소세포폐암)가 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔다. .

 ※ 확장병기의 소세포폐암 1차 치료로서 카보플라틴, 에토포시드와의 병용하는 요법

 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 8월 1일부터 마벤클라드(다발성경화증)의 건강보험 신규 적용 및 티쎈트릭주(소세포암)의 사용범위 확대가 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔습니다.